- Gambar-3.-Hidung-mulut-saluran-pernafasan-dan-saluran-makanan-minuman.png (323.86 KiB) Viewed 22157 times
Lagi-lagi adaptasi awal yang diperlukan adalah menyadari sepenuhnya apa yang sedang dilakukan, bahkan untuk hal-hal sederhana dan rutin sekalipun seperti mengunyah, menelan, menguap, berbicara, dll. Mengunyah dengan hati-hati mengurangi kemungkinan untuk tidak sengaja menggigit dinding pipi, lidah, atau bibir. Luka akibat gigitan sudah tentu akan mengganggu kenyamanan makan/minum dan berbicara. Berbicara juga memerlukan teknik tersendiri untuk pengendalian kejernihan pelafalan, proyeksi suara, kecepatan bicara, endurance, yang semuanya harus dipadankan dengan kemampuan pernafasan. Berbicara adalah sarana komunikasi alami utama, sehingga gangguan pada kemampuan berbicara bisa mengakibatkan masalah praktis dan psikologis yang dalam. Oleh karena itu diupayakan latihan dan treatment untuk mempertahankan kemampuan berbicara. Berbagai alat bantu komunikasi sesuai kebutuhan sudah banyak tersedia.
...adaptasi awal yang diperlukan adalah menyadari sepenuhnya apa yang sedang dilakukan, bahkan untuk hal-hal sederhana dan rutin sekalipun seperti mengunyah, menelan, menguap, berbicara, dll...
Perubahan Kemampuan Menelan
Kesulitan menelan dapat berdampak pada hal yang tidak menyenangkan hingga yang membahayakan. Yang tergolong tidak menyenangkan misalnya adalah kesulitan mengendalikan air liur. Tanpa disadari dalam situasi normal kita menelan air liur yang juga diproduksi secara otomatis. Kelambanan penelanan air liur dapat menyebabkan kesulitan pengelolaan air liur di dalam mulut hingga menetes keluar (apalagi ditambah dengan kesulitan menutup mulut dengan rapat). Sebagian pasien ALS menggunakan obat atau treatment untuk mengurangi produksi air liur, tetapi ini bisa memberikan dampak negatif yang lain lagi. Sebagian lain menerima saja kondisi ini dengan memperhatikan faktor hygienisnya. Kesulitan menelan air liur dengan efektif juga membuat tak bisa melegakan saluran telinga ketika terjadi perubahan tekanan udara (ketika sedang di pesawat terbang atau sedang dalam mobil naik/turun gunung). Bau-bauan atau rasa yang tajam, asap, dan semburan udara atau cairan dingin dapat membuat saluran-saluran di dalam leher tiba-tiba tercekat dan aliran udara untuk nafas tertahan. Ini biasanya diikuti dengan batuk hebat selama beberapa menit. Hal yang mirip bisa terjadi ketika tersedak, bahkan tersedak air liur. Pengalaman tidak dapat bernafas agak menakutkan juga. Namun justru pada saat seperti itu harus sadar untuk tidak panik dan memikirkan teknik bernafas yang membantu melegakan saluran-saluran yang tertutup.
Untuk membantu menelan cairan encer, salah satu teknik yang baik adalah dengan merapatkan dagu ke leher saat menelan dan menelan volum kecil-kecil dan beri jarak antara penelanan satu dan yang berikutnya. Jika otot rahang lemah, agak sulit menutup mulut dengan rapat sehingga minum atau makan berkuah menjadi sloppy. Untuk minum bisa gunakan sedotan, dan untuk makan berkuah bisa gunakan sendok yang lebih cekung supaya aliran kuah lebih bisa dikendalikan. Jika diperlukan, bisa juga tambahkan bahan pengental pada minuman atau kuah. Konsentrasi pada saat mengunyah dan menelan membantu menghindari makanan atau minuman salah masuk ke saluran pernafasan yang bisa menyebabkan infeksi termasuk pada paru-paru.
Kesulitan menelan dapat berdampak pada hal yang tidak menyenangkan hingga yang membahayakan... mulai dari kesulitan mengendalikan air liur sampai kesulitan bernafas yang diikuti batuk hebat.
Setelah tertelan, seringkali makanan/minuman masih tertahan di daerah leher atau dada atas karena otot di kerongkongan begitu lemah untuk mendorong makanan terus ke bawah. Makan atau minum harus dalam volum kecil-kecil dengan jarak waktu yang leluasa. Jika dipaksa, yang sudah tertelan akan keluar lagi. Juga harus ada jarak waktu yang cukup panjang antara jam makan malam dengan jam tidur karena sama sekali tidak nyaman tidur dengan leher dan dada atas yang masih penuh makanan.
Urusannya ternyata belum selesai di sini. Otot-otot di daerah perut dan organ-organ pencernaan yang bisa ikut melemah menyebabkan lambatnya proses pencernaan dan pendorongan ampas keluar tidak lancar, alias konstipasi. Satu atau dua hari bisa ditoleransi, tetapi lebih dari itu perut akan terasa amat tidak nyaman bahkan sakit. Jus pear atau prune bisa membantu melancarkan. Terlalu lama duduk juga bisa menyebabkan masalah serupa, sehingga ini jadi masalah besar pada pasien yang sudah tak bisa berjalan sama sekali. Otot-otot perut yang melemah juga mengakibatkan berkurangnya penahan organ-organ dalam perut sehingga perut terdorong menggelembung ke depan. Selain itu, goncangan kecil saja dapat membuat isi perut terkocok dan rasanya sama sekali tidak nyaman. Untuk kram perut dan dada bisa saja dicoba memakai kompresan air panas di botol karet seperti pada Gambar 4.
Otot-otot di daerah perut dan organ-organ pencernaan yang bisa ikut melemah menyebabkan lambatnya proses pencernaan dan pendorongan ampas keluar tidak lancar, alias konstipasi yang menyebabkan tidak nyaman bahkan sakit, jus pear atau prune bisa membantu melancarkan.
- Gambar-4.-Botol-karet-untuk-kompres.png (635.32 KiB) Viewed 22156 times
Berbagai kesulitan, ketidaknyamanan, dan kelelahan dalam rangkaian proses makan ini sedikit banyak mempengaruhi pola makan pasien. Tatkala makan sudah menjadi tantangan fisik, harus tetap diperhatikan bahwa kebutuhan kalori dan gizi tak bisa dikompromikan. Kebutuhan kalori pasien ALS relatif besar karena untuk melaksanakan hal-hal “kecil” seperti bernafas dibutuhkan tenaga yang lebih besar daripada kondisi orang sehat. Harus selalu diupayakan agar kebutuhan kalori dan gizi tetap terpenuhi dan jangan sampai terjadi dehydrasi. Untuk yang sulit mengunyah dan menelan, dapat adaptasi konsistensi dan tekstur makanan untuk menjadi lebih lembut dan halus, cairan menjadi lebih kental, dsb. Tinjau juga penambahan kalori dan gizi dalam bentuk yang mudah diterima dan dicerna seperti yang tersedia dalam kemasan suplemen. Jika memasukkan makanan dari mulut sudah amat sulit, dan pasien mulai menunjukkan gejala kekurangan asupan makanan (berat badan turun, semakin lemah, dll) maka perlu meninjau pemanfaatan cara memasukkan makanan melalui selang langsung ke saluran pencernaan di dalam perut. Salah satu teknik yang banyak digunakan untuk keperluan ini disebut PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy). Percutaneous artinya selang dilalukan menembus kulit perut; Endoscopic artinya prosedur pemasangannya dilaksanakan dengan pengamatan melalui camera yang dipasang pada selang yang halus dan panjang yang dimasukkan dari mulut; Gastrostomy berarti penyediaan penghubung langsung yang dipasang pada lubang yang dibuat di perut (lihat Gambar 5). Keputusan untuk menggunakan PEG sebaiknya diambil sebelum kemampuan bernafas turun terlalu rendah (FVC tak kurang daripada 50%) untuk mengurangi resiko komplikasi. Pemberian makanan dan minuman menggunakan selang seperti ini menjamin asupan yang cukup dan setimbang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pemberian makanan dan minuman menggunakan PEG akan menjamin asupan yang cukup dan setimbang bagi PALS, namun sebaiknya dilakukan sebelum kemampuan bernafas turun terlalu rendah (FVC tak kurang daripada 50%)
- Gambar-5.-PEG.-Disalin-dari-McCarthy-et-al-2012..jpg (56.66 KiB) Viewed 22157 times
Perubahan Kemampuan Bernafas
Cepat atau lambat otot-otot yang berurusan dengan gerakan untuk bernafas akan terkena dampak ALS juga. Ini dapat berupa salah satu atau kombinasi dari otot-otot diafragma, otot-otot di antara tulang-tulang rusuk, dan otot-otot di hidung. Jika kita bernafas dengan kuat otot di leher, bahu, dan perut turut membantu mengembang dan mengempiskan dada. Kelemahan otot-otot ini mengurangi kemampuan bernafas dalam bentuk berkurangnya kemampuan ventilasi, yakni daya untuk memasukkan oksigen (inspirasi) dan mengeluarkan karbondioksida (ekspirasi). Ini dapat terjadi sekalipun paru-paru dalam kondisi sehat dan bersih. Singkatnya, dampak pelemahan ini adalah berkurangnya kandungan oksigen dalam darah dan menumpuknya karbondioksida dalam darah. Sakit kepala, pusing, nafas kecil dan tersengal, lelah adalah yang menjadi rutin dirasakan. Secara alami, pada saat tidur nafas kita melemah, dan ini normal. Namun untuk penderita ALS, nafas yang lemah menjadi semakin lemah saat tidur. Rupanya, ketika nafas sudah terlalu kecil, sistem kita membangunkan kita. Dalam kondisi normal ini bisa berwujud pada kita mengubah posisi tidur sehingga dapat bernafas lebih lega, tanpa harus sungguh terjaga dari tidur. Dalam kondisi ALS hal ini bisa terjadi berkali-kali dalam semalam dan memang sering sungguh terbangun, dan tidak jarang dalam bentuk terbangun oleh mimpi yang sibuk (seperti sedang berlari atau bekerja keras), yang ternyata kita sedang sesak nafas. Rendahnya kapasitas nafas ini mengakibatkan rendahnya kadar oksigen yang menyebabkan sakit kepala pada pagi hari. Selain itu tidur yang penuh gangguan ini mengurangi efektivitas istirahat yang menyebabkan rasa kantuk, kepala berat, dan lelah sepanjang hari. Bernafas adalah hal esensial dan sentral dalam hidup; setiap elemen kehidupan fisik kita bergantung pada kualitas bernafas kita. Gangguan pada pernafasan berdampak luas dan dalam pada kerja tubuh kita. ALS membuat pasien bekerja lebih keras untuk mengerjakan hal-hal biasa, artinya membutuhkan oksigen lebih banyak; tetapi di lain pihak masalah ventilasi pernafasan pada pasien ALS justru menurunkan kemampuan perolehan oksigen.
Bernafas adalah hal esensial dan sentral dalam hidup, sedang pada penderita ALS, masalah ventilasi pernafasan menurunkan kemampuan perolehan oksigen atau bernafas. Sehingga begitu diagnose ALS diberikan segera dilakukan uji kemampuan pernafasan, yang diikuti dengan uji lanjutan secara berkala sehingga diharapkan dapat direncanakan sistem bantu pernafasan dan tindakan medis yang terbaik.
Seyogyanya begitu diagnose ALS diberikan segera dilakukan uji kemampuan pernafasan. Selanjutnya uji ini dilakukan secara berkala, kurang-lebih tiap tiga bulan, untuk memonitor perubahan kemampuan bernafas pasien. Dengan ini diharapkan dapat direncanakan sistem bantu pernafasan dan tindakan medis yang terbaik pada saat kemampuan bernafas turun tajam dengan segala komplikasinya atau apabila terjadi kegagalan pernafasan. Selain itu penurunan kemampuan bernafas dapat menjadi tolok ukur progress ALS pada seseorang, dan ini penting untuk mengetahui prognosisnya. Petunjuk penilaian dan manajemen kemampuan pernafasan pada pasien ALS diberikan antara lain oleh Ampong dkk (?) dan de Sepulveda (2004). Pengukuran kemampuan nafas dilakukan dengan cara-cara berikut:
- Forced Vital Capacity (FVC): volum maksimal udara yang dapat dihembuskan keluar dengan sekuat tenaga setelah mengusahakan menghirup udara sebanyak mungkin. Nafas dihembuskan pada spirometer. Pengukuran ini dilakukan dalam posisi duduk tegak dan juga dalam posisi berbaring. FVC normal adalah sekitar 100% dari angka yang diharapkan; angka yang diharapkan bergantung pada usia, tinggi, dan berat badan pasien. Kapasitas serupa dapat juga diukur dengan Maximum Inspiration Force/Pressure (MIF/P) dan Maximum Expiration Force/Pressure (MEF/P) yang mengukur kekuatan penarikan dan penghembusan udara secara terpisah. Ketika FVC<50% dari yang diharapkan dan MIP<60cmH2O, dianjurkan untuk memanfaatkan sistem bantuan pernafasan.
- Tingkat saturasi oksigen dalam darah dapat diukur dengan cara sederhana menggunakan oximeter (Gambar 6). Cara mengukur yang lebih teliti adalah dengan mengukur saturasi oksigen dalam aliran darah arteri (Arterial Blood Gas). Kadar karbondioksida dalam darah diukur dengan cara ini. Dalam kondisi paru-paru sehat saturasi oksigen normal adalah 95% atau lebih. Jika tingkat saturasi oksigen pada saat tidur kurang dari 88% selama 5 menit tanpa jeda, dan kadar karbondioksida melebihi 45mmHg pada pengukuran ABG, patut dicurigai sudah ada masalah ventilasi yang terlalu rendah (hypoventilation).
- Gambar-6.-Oximeter..png (615.42 KiB) Viewed 22156 times
Gejala gangguan pernafasan antara lain: sesak nafas atau nafas tersengal, ujung jari tangan dan kaki menjadi kebiruan, otot-otot leher dan bahu ikut berkontraksi saat bernafas, perasaan bingung, menguap berlebihan, mengantuk atau lelah yang terus menerus dan berlebihan, batuk yang lemah. Jangan abaikan gejala dan tanda-tanda gangguan pernafasan pada pasien ALS.
Sementara program pemantauan terus berjalan, baik juga untuk pelajari beberapa teknik sederhana yang dapat dilaksanakan untuk membantu melewati masalah pernafasan yang relatif ringan:
- Pada saat nafas menjadi sesak atau tersengal: hentikan kegiatan dan segera beristirahat. Duduk menghadap meja dengan punggung lurus dan telungkupkan kepala pada bantal di atas meja. Relaxkan leher dan bahu dan usahakan bernafas dengan tenang. Jika tak ada tempat duduk, bersandarlah pada dinding dengan kaki berjarak beberapa centimeter dari dinding, sAndarkan bagian bawah punggung pada dinding dan condongkan bagian atas punggung ke depan. Bernafaslah dengan tenang.
- Pada saat merasa lelah (fatigue): hentikan semua kegiatan dan usahakan istirahat yang nyaman. Ingat bahwa saraf dan otot bekerja lebih kerjas daripada normal untuk menjalankan tugas yang mudah sekalipun. Selain itu, perubahan-perubahan dalam hidup yang disebabkan oleh ALS menambah beban pikiran yang juga menimbulkan kelelahan
- Merasa lelah dan sakit kepala setiap kali bangun tidur: ini petunjuk bahwa pernafasan saat tidur turun melampaui batas normal. Bantu pernafasan saat tidur dengan lebih menegakkan tubuh bagian atas saat tidur dengan menyandarkan punggung dan leher pada tumpukan 2-3 bantal.
- Batuk yang lemah: bersama perawat perlu mempelajari teknik membantu batuk terutama jika ada banyak lendir atau ada potongan makanan yang perlu dikeluarkan karena menyumbat saluran pernafasan. Mampu batuk dengan baik dapat melegakan saluran yang tersumbat.
Penting untuk diingat bahwa infeksi seperti bronchitis dan pneumonia dapat menambah komplikasi yang membahayakan pada penderita ALS. Pencegahan infeksi saluran pernafasan dan paru-paru harus selalu dilakukan antara lain dengan mencegah salah masuknya makanan/minuman ke saluran pernafasan, mencegah tertular influenza, menjaga kebersihan gigi, mulut, dan saluran pernafasan.
...infeksi seperti bronchitis dan pneumonia dapat menambah komplikasi, sehingga pencegahan infeksi saluran pernafasan dan paru-paru harus selalu dilakukan...
Tujuan utama treatment ALS pada aspek pernafasan adalah untuk mempertahankan dan membantu ventilasi. Bantuan ventilasi sendiri dimaksudkan untuk menanggulangi tanda dan gejala kekurang-mampuan dalam bernafas, dan juga untuk mempertahankan otot-otot yang berkenaan dengan pernafasan agar dapat berfungsi selama mungkin. Masalah ventilasi tidak diselesaikan dengan cara pemberian oksigen suplemen, tetapi dengan ventilator. Oksigen tambahan boleh diberikan dengan aturan yang ketat (jumlah dan panjang waktu oksigenasi) agar tidak menambah masalah yang sudah disebabkan oleh kelemahan ventilasi. Misalnya saja, penambahan oksigen tidak membantu mengeluarkan karbondioksida yang sudah menumpuk, sehingga justru menambah masalah.
Secara garis besar, ada dua jenis bantuan ventilasi: ventilasi non-invasif (Non-Invasive Ventilation) (NIV) dan ventilasi invasif berupa tracheostomi. Pada NIV pengaturan tekanan udara dari mesin ventilator untuk membantu inspirasi dan/atau ekspirasi dihubungkan dengan alat pernafasan kita melalui selang yang dipasangkan di hidung menggunakan masker atau bantalan hidung. Waktu penggunakan NIV dapat diatur sesuai kebutuhan pasien; bisa hanya pada malam hari, siang hari, atau sepanjang hari.
Pada ventilasi tracheostomi, selang dipasangkan masuk ke dalam saluran trachea di bawah daerah pita suara dengan operasi pembedahan. Tracheostomi dipilih jika saluran pernafasan di bagian atas sudah sering terhalang oleh lendir yang makin sulit dibersihkan, atau jika otot pernafasan sudah sedemikian lemah sehingga NIV tidak cukup untuk mempertahankan agar saluran pernafasan tidak kolaps. Ketidak-nyamanan, rasa nyeri, dan infeksi pada sambungan antarmuka selalu mungkin terjadi, dan ini menjadi bahan pertimbangan untuk pemilihan jenis bantuan ventilasi. Penggunaan NIV, apalagi tracheostomi, akan memerlukan bantuan perawat yang sudah dilatih untuk memonitor dan memenuhi kebutuhan spesifik pasien.
Alat bantu ventilasi yang relatif baru (masih dalam taraf uji coba) adalah semacam pacemaker yang berupa elektroda yang dipasang pada diafragma untuk memicu saraf di situ untuk menggerakkan diafragma naik/turun untuk ekspirasi/inspirasi.
Perubahan Kemampuan Berbicara
Pada pasien ALS masalah berbicara umumnya disebabkan oleh pelemahan pada kelompok otot-otot berikut:
- Otot pernafasan: menyebabkan berkurangnya volum aliran udara yang mengurangi kekuatan suara
- Pita suara: menyebabkan suara yang monoton, frekuensi rendah, dan berdesah
- Langit-langit dan tenggorokan: menyebabkan suara sengau
- Lidah dan bibir: menyulitkan pembentukan pelafalan kata
- Gejala yang ditimbulkan dari masalah-masalah di atas dapat berupa gerak mulut, rahang, tenggorokan yang lambat dan kaku, terasa adanya kedutan di daerah tersebut, perubahan kualitas suara, perubahan kualitas bicara, menurunnya kualitas suara dan bicara pada saat lelah, dll.
- Tensimeter.jpg (73.64 KiB) Viewed 22156 times
Cukup banyak pasien ALS yang memanfaatkan alat bantu komunikasi, dari yang sederhana hingga yang canggih, bergantung pada keperluan dan kesanggupan pemenuhannya. Bisa dengan menyiapkan pensil dan buku tulis, bisa menyiapkan album berisi pilihan kata-kata, kalimat-kalimat yang sering diutarakan, termasuk daftar nama anggota keluarga dan kerabat, bisa menggunakan computer yang dapat membacakan tulisan seperti yang terkenal dipakai oleh Stephen Hawking.
